Dışkı Kaçırma (Enkoprezis)
Nedir, Nedenleri, Tanı Kriterleri, Eş Tanılar ve Tedavi Yöntemleri
Dışkı kaçırma (enkoprezis), 4 yaş ve üzeri çocuklarda görülen istemli veya istemsiz bir şekilde
dışkı kaçırma durumudur. DSM-5’e göre tanının konulabilmesi için çocuğun yaşının en az 4
olması ve dışkı kaçırma durumunun 3 aydan daha uzun bir süre boyunca ayda en az 1 kez
görülmesi gerekmektedir. ICD-10, DSM’den farklı olarak sürenin en az 10 ay olması
gerektiğini söylemiştir. Çocuklarda enkoprezis görülme sıklığı %1-3 arasında olduğu tahmin
edilmektedir (Özdemir, 2005) Dört yaşındaki çocukların %2.8’inde, 6 yaşındaki çocukların
%1,9’unda, okul çağındaki çocukların %1,6’sında görülmektedir. Buna bağlı olarak,
enkoprezisin yaş ile ters orantılı olduğunu yani yaş büyüdükçe görülme sıklığının azaldığını
söyleyebiliriz çünkü gelişme geriliğinin nedenlerinden biri olduğu bilinmektedir.
Bu durumla, kabızlığın ve taşma inkontinansının görüldüğü retansif enkoprezis ve kabızlık ve
taşma inkontinansının görülmediği non-retansif enkoprezis olarak 2 farklı şekilde
karşılaşabiliriz. Roma II kriterlerine göre enkoprezis %79 oranında kabızlık ile birlikte
görülmektedir. Taşma inkontinansına, belli bir nedenden dolayı kabızlık yaşayan çocuğun
zamanla dışkılama refleksini kaybetmesi sonucu daha sıvı dışkının kontrol dışında, uzun süre
kalan, daha sert dışkının etrafından çıkması olarak tanımlayabiliriz. Çocuk yaşadığı kabızlık
nedeni ile dışkılamada zorluk yaşamış olabilir ya da ağrılı dışkılama deneyimlemiş olabilir. Bu
nedenle tuvalet ihtiyacından sürekli olarak kaçınıp hem kabızlığın sürmesine sebep olunmuş
hem de bu kasların hakimiyeti zamanla azalmış olabilir. Aslında çocukta tuvalet korkusu
gelişir. Taşma durumu sıklıkla çamaşır lekelenmeleri olarak görülebilir hatta çocuğun ishal
yaşadığı sanılabilir.
Ayrıca enkoprezisi başlangıç dönemine göre incelemek gerekmektedir. Çocuğun
doğumundan beri süregelen ve genellikle tuvalet eğitimini tamamlamadığı, yani dışkılama
kaslarının kontrolünü kazanamadığı, durumda yaşanan dışkı kaçırma hali birincil enkoprezis
olarak tanımlanıyor. Bu durumu gelişme geriliği olarak değerlendirebilir ve kabızlık,
lekelenmeler ve idrar kaçırma ile birlikte görebiliriz. Birincil enkoprezisin nedenlerine
baktığımızda bunun fizyolojik sebeplerden meydana geldiğini söyleyebiliriz. Genellikle
fizyolojik faktörlerin neden olduğu bu türünü kabızlığın ve taşma inkontinansının görüldüğü
retansif enkoprezis ile ilişkilendirebiliriz. Nedenlerine bakıldığında genetik yatkınlık,
beslenme alışkanlıkları (az lifli, çok yağlı ve çok karbonhidratlı ağırlıklı beslenme vb.), bazı
enfeksiyonlar ve kabızlığa bağlı ağrılı dışkılamadan oluşan tuvalet korkusunu söyleyebiliriz.
Özetle, tuvalet eğitimini tamamlamamış bir çocuğun fizyolojik sebeplerle kabızlık yaşaması
ve kabızlığı nedeni ile istemsiz dışkı kaçırmasına birincil enkoprezis diyebiliriz. Birincil
enkoprezisin kız ve erkek çocuklarda görülme olasığında bir farklılık yoktur.
Çocuğun daha önce tuvalet eğitimini tamamlamış olduğu ve sonradan görülmeye başlandığı
dışkı kaçırma hali ise ikincil enkoprezis olarak tanımlanıyor. Bu durumda genellikle kabızlık ya
da çamaşır lekenmelerine yani taşma inkontinansına rastlanmaz ve uygunsuz yerlere
bulaşma şeklinde görülür. Birincil enkorprezisin aksine çocuk bu durumu istemli ve farkında
olarak gerçekleştirir. Psikososyal ve davranış temelli olan ve sonradan gelişen bu türü aile ve
çocuk için daha zorlu bir süreçtir. Çünkü nedenlere baktığımızda çocuğun yaşadığı bir yoğun
bir stres vardır. Burada, çocuğun stres etkenlerine, aile ve çevre ilişkilerine ve tuvalet
eğitimini sürecinin nasıl geçtiğini, tamamlandığına bakılmalıdır. Tabi ki, her stres faktörü
çocuk özelinde olsa bile, bunlara örnek olarak ailedeki değişimler mesela kardeş doğumu ile
gerileme, tuvalet eğitiminin çok katı veya çok serbest bir şekilde gerçekleştirilmesi,
çocuğunun ev ortamında yaşadığı gerginlikler ya da okula başlama, ev değişikliği vb.
verebiliriz. Yani ne kadar istemli olarak tanımlansa da çocuğun yaşadığı stresi boşaltma
çabası ya da yaşadığı strese dikkat çekme hali olarak yorumlayabiliriz. Bu durum, erkek
çocuklarında kız çocuklarına göre daha sık rastlanmaktadır. İkincil enkoprezisi, tuvalet
eğitimini tamamlamış çocuklarda psikolojik temelli sorunlar nedeni ile uygunsuz yerlere
farkında olarak dışkı kaçırma olarak özetleyebiliriz.
Enkoprezis tanısı almış çocuklarda başka problemlerin de eşlik ettiğini görebiliriz. En sık
rastlanan eş tanılardan biri enürezis yani idrar kaçırmadır. Bununla birlikte Dikkat Eksikliği ve
Hiperaktivite Bozukluğu, Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu, Kaygı bozukluğu, Zeka Geriliği,
Davranım Bozukluğu, Kekeleme ve Depresyon gibi tanılara da rastlayabiliriz (Akça, 2009). Bu
tanılardan en çok görüleni olan Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu aslında enkoprezis
nedenlerinden biri olarak görülmektedir. DEHB olan çocuklarda dikkat süresinin kısa
olmasına bağlı olarak rektal gerilemenin fark edemeyerek tuvalete gitmeyi geciktirmesi veya
dürtüsel davranışları nedeni ile tuvaletten tamamen boşaltım gerçekleştiremeden kalkması
sonucu oluşan kabızlık oluşumu ile birlikte enkoprezis oldukça sık rastlanıyor.
Tanı Kriterleri
Genelde aileler karın ağrısı, kabızlık ya da ishal nedeni ile çocuk doktoruna başvurur.
Enkoprezis’in görülme nedeni ve şekli çocuktan çocuğa farklılık gösterir. Bu nedenle tanının
konulması, tipin değerlendirilmesi ve tedavinin planlanması için aileden detaylı hikaye alınır.
Detaylı hikaye, çocuğun hayatında bu durumu tetikleyebilecek nedenleri bulmak için alınır.
Detaylı hikayede alınan bilgiler; çocuğun hayatında rutini dışında gerçekleşen bir olayın olup
olmaması, tuvalet eğitim hikayesi, şimdi ki tuvalet kullanım tarzı, önceki dışkı kaçırma
hikayeleri, evde ve okulda tuvalete erişim ve hijyen durumu, tuvalet korkusunun
değerlendirilmesi, dışkı kaçırma şiddeti (miktar ve sıklık gibi), çocuğun beslenme alışkanlığı,
ailenin çocuğa ve bu duruma karşı tutumları, çocuğun ve ailenin dışkı kaçırma ile baş etme
stratejileri, çocuğun problemi nasıl algıladığı ve tuvalete yaptığı dönemler.
İkinci olarak, fiziksel değerlendirme yapılır. Genellikle kabızlık ile birlikte görüldüğü için rektal
ve karın muayenesi yapılır ya da karın grafisi çekilir (bağırsaktaki dışkı miktarının saptanması
için). Enkoprezis görülen çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları da görülebildiği için idrar
tahlilide istenir.
Tedavi Basamakları
Enkoprezisin tipi değerlendirildikten sonra tedavi planı yapılır. Öncelikli olarak aile ve çocuk
arasındaki ilişki desteklenmeli ve bu durumun çocuğun suçu olmadığı ama sorumluluğun ona
ait olduğu anlatılmalıdır. Aile ve çocuk tedavi süreci hakkında bilgilendirilmelidir. Zaman
zaman gerçekçe ve motivasyonel konuşmalar yapılmalıdır. Aileye de çocuğun bu konudaki
ilerleyişinin desteklenme ihtiyacı anlatılmalıdır.
Laktasif tedavi, kabızlık ile birlikte görülen enkopresis için kullanılan bir tedavi yöntemidir.
Çocuğun (hastanın) bağırsaklarında birikmiş olan dışkı temizlenir. Daha sonrasında dışkının
bağırsakta birikmesinin önlenmesi hedeflenir. Bunun için polietilenglikol, laktuloz/laktitol,
sena preparatı, bisakodil, metilseluloz, sıvı parafin gibi laktasif ilaçlar 6 ay süreyle uygulanır
(Akça, 2009) ve aynı zamanda beslenme alışkanlıkları düzenlenir (lifli beslenme), bol sıvı
tüketimi önerilir. Bazı hastalarda laktoz toleransının düşüklüğü nedeni ile süt tüketimi
yasaklanır. Davranışçı tedavi ile birlikte yürütülmesinde sonucun daha başarılı olduğu
bulunmuştur.
Davranışçı tedavi, hem kabızlığın görüldüğü hem de görülmediği enkoprezis türünde
uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemi çocuğun tuvalet korkusunu yenmesi ve dışkılama
reflekslerini geri kazanmasını amaçlar. Çocuğun her gün, özellikle yemeklerden sonra
tuvalete giderek oturması istenir. Burada ailenin tutumları, tepkileri çok önemlidir. Çocuk
dışkıyı tuvalete yaptığında ödüllendirilebilir, altına kaçırma ise görmezden gelinebilir ve
temizliğini kendisinin yapması ya da aileden birinin yardımı ile yapması istenebilir. Ayrıca
oyun terapisi ya da çocuk odaklı aile danışmalığı da tercih edilen diğer psikolojik destek
yöntemlerindedir.
Enkoprezis tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar şunlardır; İmipramin, amitriptilin gibi
antidepresanlar ve sisaprid gastroprokinetikler. Ayrıca DEHB tanılı çocuklar içinse Metilfanit,
Atomeksetin vb. ilaçlar kullanılmaktadır. DEHB tanılı çocuklar için kullanılan bu ilaçlarda ilk
hedef DEHB semptomlarını azaltmak ve buna bağlı olarak enkoprezisi tedavi etmektir.
Yapılan çalışmalarda DEHB tanılı çocukların DEHB semptomlarında azalma ve enkoprezis
durumunun tamamen kalktığı görülmüştür. Burada önemli olan nokta, ilaçların birden
kesilmemesi ve doktorun önerisi üzerine azaltılarak tedavinin bitirilmesidir. Aksi halde
sorunun tekrarına rastlanılmaktadır.
Biofeedback tedavisi; enkoprezis görülen çocuklarda genellikle pelvik taban kaslarının
gelişmemesi ya da bu kasların kontrolünün kaybedilmesi görülmesi nedeni ile kaslarının
fonksiyonunu yeniden kazanması için geliştirilen bir yöntemdir. Biofeedback yönteminde
Manometri ya da EMG ölçümleri kullanılır. Bu ölçümler kullanılarak pelvik kasların işlevi
ölçülür. Burada kullanılan cihazlar işitsel, görsel ya da sözel olarak geribildirim verir ve
egzersizler ile normal dışkılama öğretilir.
Diğer tedavi yöntemleri ise masaj tedavisi, probiyotikler, elektriksel sinir uyarımı, refleksoloji
ve akupunktur olarak bilinsede henüz etkileri hakkında fazla bilgi edinilmemiştir. (Akça,
2009)
Enkoprezis tedavisi uzun süreli bir süreçtir. Türkiye’de yapılan bir araştırmada enkoprezis
tedavi başlangıcından sonraki altı yıl içerisinde %83’ünde tamamen iyileşme, %12’sinde
semptomlarda azalma görülmüştür (Akça, 2009). Tamamen iyileşme ise ortalama 21 ayda
gerçekleşmektedir. Son olarak 16 yaş ve üzerinde enkoprezis görülmesi çok nadir olduğu
bilinmektedir.
Enkoprezis, çocuklarda fizyolojik ya da psikolojik sebepli olarak ortaya çıkan kronik bir
rahatsızlıktır. Bu rahatsızlıkla birlikte başka rahatsızlıklarda görülebilmektedir ve bu durum
hem çocuk hem de aile için olumsuz ve yorucu bir süreçtir. Çocuğun gözleminin iyi yapılması,
en erken şekilde doktora götürülüp tedavinin belirlenmesi ile tedavi basamakları dikkatli bir
şekilde takip edilmelidir. Çocuğun durumuna uygun tedavi yöntemi ve ailenin tutumları
oldukça önemlidir.
KAYNAKÇA
AKÇA, Ö. F. Y., & AYSEV, A. T. D. Enkoprezis tanısı alan çocukların komorbid psikopatolojileri,
aile özellikleri, anne-babaların kişilik özellikleri ve psikiyatrik belirtilerinin araştırılması
(Doctoral dissertation, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı).
TÜZÜN, Ç., TİKİZ, C., ÜNLÜ, Z., & KASIRGA, E. (2005). Standart tedavilere dirençli enkoprezisli
çocuklarda davranış düzenleme programı ve basınç biofeedback yönteminin etkinliği.
Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 51(3), 103-107.
ÖZDEMİR, F. D., İŞERİ, E., GÖKÇE, E., DEMİROĞULLARI, B., KOÇKAR, A. İ., BAĞBANCI, B., &
DALGIÇ, B. (2005). Enkoprezisi olan çocukların tedavisinde davranışçı terapi ve ilaç
tedavisinin etkinliklerinin karşılaştırılması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 12(3), 121-
129.
Psikolog Yağmur Mumcu